Стандартное лечение рака прямой кишки II / III стадии, как указано в рекомендациях Национальной комплексной онкологической сети (NCCN), включает лучевую терапию, химиотерапию и хирургическое вмешательство (i.е., тримодальная терапия), но, как показывает это ретроспективное исследование историй болезни пациентов с NCDB, многие подходящие пациенты не получают лучевую терапию для лечения своего рака. Примерно 30 процентов пациентов с раком прямой кишки в этом национальном исследовании не получали лучевую терапию в сроки, рекомендованные NCCN, или вообще не получали лучевую терапию.
В общей сложности 69 процентов пациентов в исследуемой когорте получали лучевую терапию в течение 180 дней с момента постановки диагноза или в течение 90 дней после операции, со средним временем 38 дней от постановки диагноза до начала лучевой терапии и 84 дня между началом лучевой терапии и операцией. Причины, по которым пациенты не получали лучевую терапию, включали ЛТ, не являющуюся «частью первого курса лечения», согласно записям NCDB (86 процентов); пациенты, получающие лучевую терапию вне установленного срока (7 процентов); отказ пациента (6%); отказ от врача из-за факторов риска (3%); и неполные данные (4 процента).
После учета социально-демографических характеристик пациента в многофакторном анализе, с вероятностью получения лучевой терапии было связано расстояние прохождения лечения, но не плотность расположения онкологов-радиологов, географически близких к пациенту. Однако влияние нагрузки на поездки различалось для пациентов, которым поставили диагноз и лечили в одном и том же учреждении, чем для тех, кто получил свой диагноз и хирургическое лечение в разных учреждениях. Среди пациентов, которым был поставлен диагноз и которые прошли хирургическое лечение в одном и том же учреждении, люди, которые проехали 50 миль или более, реже получали лучевую терапию, чем те, кто путешествовал менее 12.5 миль. Среди пациентов, которым был поставлен диагноз и пролечены хирургическим путем в различных учреждениях (i.е., тех, кто получил направление в другое учреждение), наоборот, расстояние проезда существенно не повлияло на вероятность получения RT.
«Бремя поездок явно создает барьер для доступа к лучевой терапии для пациентов с раком прямой кишки, но этот барьер далеко не абсолютный», – сказала ведущий автор Чун Чие «Анна» Линь, доктор философии, магистр делового администрирования, директор по исследованиям в области здравоохранения в Американском онкологическом обществе. "Когда пациенты обращаются за направлением и едут для лечения в другое место, чем то учреждение, где им был поставлен диагноз, они с большей вероятностью получат лечение и продолжат лечение. В этом смысле намерения пациентов относительно лечения, по-видимому, опосредуют влияние таких факторов, как нагрузка на поездки и доступность врача."
Расстояние поездки для лечения рака определялось путем измерения расстояния от центра почтовой зоны каждого пациента до учреждения, где он или она проходили лечение. Расстояния путешествия были сгруппированы в четыре категории на основе предыдущей научной литературы: от 0 до 12.49 миль (46 процентов когорты исследования), 12.От 5 до 49.9 миль (40 процентов), от 50 до 249 миль (13 процентов) и 250 миль или более (1 процент).
Уровень плотности, показатель доступности врачей, был определен путем расчета количества онкологов-радиологов на каждые 100000 жителей в каждой из 3436 больничных зон обслуживания (HSA), обозначенных Дартмутским атласом здравоохранения. Средний уровень плотности населения по стране составлял 1.28 онкологов-радиологов на 100 000 жителей.
Уровень плотности был подобран для каждого пациента в зависимости от его или его места жительства на момент постановки диагноза.
Более четверти пациентов (28 процентов) проживали в HSAs без онколога-радиолога.
По сравнению с пациентами в районах с уровнем плотности выше нуля, эти пациенты путешествовали почти в три раза дальше для лечения. Кроме того, они с большей вероятностью ехали для получения RT в назначенное NCI или комплексное учебное заведение. Влияние уровня плотности не было значительным при многомерном анализе, учитывающем характеристики пациента, такие как возраст, раса и страховой статус, однако, это указывает на то, что, в отличие от расстояния, на которое можно добраться, доступность врача не влияет напрямую на вероятность получения лучевой терапии для лечения ректального лечения стадии II / III. рак.
«Мы были удивлены, что во многих районах страны нет практикующих онкологов-радиологов», – сказала Кристин Олсен, доктор медицинских наук, онколог-радиолог в Массачусетской больнице общего профиля и бывший председатель подкомитета по персоналу ASTRO. "То, что эта доступность не оказала существенного влияния на то, получили ли пациенты облучение, означает силу системы направления к специалистам и обеспечение доступа к онкологической помощи."
Предыдущее исследование, цитируемое в статье, показало, что онкологи-радиологи, по сравнению с другими специалистами в области онкологии, менее разнообразны в географическом отношении и менее доступны с географической точки зрения, поскольку они, как правило, больше сосредоточены вокруг академических центров. Однако результаты этого исследования показывают, что потенциальное негативное влияние этого географического неравномерного распределения компенсируется сетью направлений между врачами и учреждениями, а также готовностью многих пациентов путешествовать для лечения рака.
В дополнение к изучению расстояния поездки и доступности врачей как препятствий для доступа к лучевой терапии, исследование также обнаружило связи между некоторыми характеристиками пациентов и получением лучевой терапии.
В частности, пациенты с меньшей вероятностью получили лучевую терапию, если они были женщинами, небелыми, в возрасте 50 лет и старше или имели одну или несколько сопутствующих заболеваний.
Информация о пациентах для исследования была взята из 26 845 записей в NCDB, который является совместным спонсируемым проектом Американского онкологического общества и Американского колледжа хирургов, который объединяет данные из более чем 1500 учреждений, аккредитованных Комиссией по раку (CoC) и включает примерно 70% всех случаев рака, впервые диагностированных в США. Записи о пациентах с диагнозом рака прямой кишки II или III стадии в период с 2007 по 2010 год считались подходящими для анализа, если они соответствовали нескольким дополнительным критериям: пациенты были в возрасте от 18 до 80 лет, перенесли хирургическое лечение рака в течение шести месяцев после постановки диагноза, не имели отдаленных метастазы и были подвергнуты хирургическому лечению в учреждениях, аккредитованных CoC.
Пациенты в когорте исследования были в основном мужчинами (60 процентов), белыми неиспаноязычными (74 процента) и из городских районов (78 процентов; 20 процентов из сельской местности).
Средний возраст составлял 60 лет, и только 24 процента пациентов были моложе 51 года. Что касается стадии заболевания, у 58 процентов пациентов был диагностирован рак прямой кишки III стадии, а у 42 процентов – болезнь II стадии.
Более трех четвертей пациентов (77 процентов) имели нулевую оценку сопутствующей патологии по Чарлсону. Большинство пациентов проживали на Юге (38 процентов) или Среднем Западе (27 процентов), с 19 процентами пациентов на Северо-Востоке и 16 процентами на Западе. Наиболее распространенным типом страхового статуса было частное страхование (54 процента), за ним следовали Medicare (34 процента), Medicaid (6 процентов) и незастрахованный (5 процентов).
Информация о врачах была собрана из набора данных по сравнению с врачами Центров Medicare и Medicaid Services, в котором собраны демографические, географические и специализированные данные для поставщиков медицинских услуг, подавших заявки в Medicare в течение предыдущих 12 месяцев.
Было выявлено 4253 онколога-радиолога.
Критерии хи-квадрат и обобщенные уравнения оценки, тип многомерного анализа, использовались для проверки связи между уровнем плотности, расстоянием перемещения, другими характеристиками пациента и получением RT.