События Never включают выполнение неправильной процедуры (24), выполнение операции на неправильном участке или неправильной стороне тела (22), установку неправильного имплантата (5) или оставление объекта в пациенте (18). Все проанализированные ошибки произошли в Mayo; ни один не был смертельным.
В кампусе Мэйо-Рочестера процент случаев никогда не было событий за исследуемый период составлял примерно 1 на каждые 22 000 процедур.
Из-за несоответствий в определениях и требованиях к отчетности трудно найти точные данные для сравнения, но недавнее исследование, основанное на информации из Национального банка данных практикующих врачей, показало, что частота таких случаев никогда не бывает в Соединенных Штатах почти вдвое выше, чем в этом отчете. , примерно 1 из 12 000 процедур.
Почти две трети событий Мейо никогда не происходили во время относительно небольших процедур, таких как анестезиологические блоки, установка линии, процедуры интервенционной радиологии, эндоскопия и другие процедуры на коже и мягких тканях.
Медицинские бригады обладают высокой мотивацией и квалификацией, но, как говорит старший автор Джулиана Бингенер, ведущий автор исследования, Джулиана Бингенер, M.D., хирург-гастроэнтеролог в клинике Мэйо. Вывод о том, что виноваты факторы, выходящие за рамки «ковбойского» поведения, указывает на сложность предотвращения событий Never, говорит она.
«Это говорит вам о том, что для того, чтобы произошла ошибка, должно произойти несколько вещей», – сказал доктор. Бингенер говорит. «Мы должны убедиться, что команда проявляет бдительность и знает, что это не только нормально, но и критически важно, чтобы члены команды предупреждали друг друга о потенциальных проблемах. Высказывание и использование всех возможностей команды для предотвращения ошибок очень важно, а также добавление системных подходов."
Например, чтобы помочь предотвратить оставление хирургических губок у пациентов, клиника Мэйо установила систему подсчета губок и использует эту систему сканирования штрих-кода и бдительность хирургической бригады для отслеживания губок.
Другие превентивные системы включают использование Универсального протокола организации по обеспечению качества медицинской помощи Объединенной комиссии, групповые брифинги и групповые беседы перед началом операции, паузу перед первым разрезом и разбор полетов с использованием контрольного списка безопасности, рекомендованного Всемирной организацией здравоохранения.
Чтобы исследовать никогда не происходящие события, исследователи использовали анализ человеческого фактора – систему, впервые разработанную для расследования авиационных происшествий в военной сфере. Они сгруппировали ошибки по четырем уровням, которые включали десятки факторов:
•«Предпосылки к действию», такие как плохая связь, отвлечение внимания, самоуверенность, стресс, умственная усталость и неадекватное общение.
В эту категорию также входит направленное внимание на одну проблему: с точки зрения непрофессионала, сосредоточение такого внимания на дереве, что лес не виден.
•Небезопасные действия, такие как нарушение правил или непонимание.
В эту категорию входят ошибки восприятия, такие как предвзятость подтверждения, когда хирурги или другие лица убеждали себя, что видят то, что, по их мнению, должны видеть.
•Факторы надзора и надзора: например, неадекватный надзор, нехватка персонала и проблемы с планированием.
•Организационные влияния: проблемы с организационной культурой или операционными процессами.
Исследователи говорят, что в дополнение к системным подходам и усилиям по улучшению коммуникации следует уделять внимание когнитивным возможностям, таким как состав команды, технологические интерфейсы, нехватка времени и индивидуальная усталость.
Ставки высоки для пациентов, врачей и больниц, доктор. Бингенер говорит. "Самая важная часть – это точка зрения пациента.
Вы же не хотите, чтобы пациент пережил событие, которое никогда не было. Нарушение доверия, которое происходит с этим, является наиболее важной частью ", – говорит она.