В предыдущих исследованиях стандарт EHB более широко сравнивался с Программой медицинского страхования детей (CHIP), но в этом анализе представлены подробные данные о типах исключительных практик, которые ограничивают эффективность страхового покрытия для детей, застрахованных по планам медицинского страхования, продаваемым на индивидуальном и малом уровне. групповые рынки. Анализ был проведен исследователями из PolicyLab Детской больницы Филадельфии; Национальная система здравоохранения детей в Вашингтоне, округ Колумбия; Медицинский центр Джона Хопкинса Бэйвью; и Школа общественного здравоохранения Института Милкена при Университете Джорджа Вашингтона (GW).
«Закон о доступном медицинском обслуживании открывает большие перспективы для детей, но мы обеспокоены тем, что предполагаемые преимущества не полностью реализованы для детей. Мы стремились понять, какие педиатрические услуги покрываются, а какие исключаются планами медицинского страхования на торговых площадках медицинского страхования.
Поскольку в настоящее время не существует национального стандарта льгот для детей, в нашем анализе сравнивались контрольные планы на уровне штата ", – сказал ведущий автор исследования д-р. Эйми М. Грейс, педиатр и научный сотрудник Национальной системы здравоохранения детей.
«Педиатрические услуги» – это один из десяти классов льгот, требуемых ACA, которые должны покрываться всеми планами медицинского страхования, продаваемыми на рынках индивидуального и небольшого группового медицинского страхования. Однако, кроме ухода за полостью рта и зрения, ни ACA, ни правила его реализации не определяют «педиатрические услуги.«Кроме того, в то время как ACA предоставило секретарю здравоохранения и социальных служб (HHS) возможность определять стандарт педиатрических льгот на национальном уровне, HHS вместо этого выбрал подход к плану контрольных показателей для каждого штата, который предоставляет больше свободы усмотрению для обоих штатов и плательщики.
Исследователи обнаружили, что такой подход привел к большим различиям между штатами в отношении охвата педиатрическими услугами. Например, в 25 штатах конкретно предусмотрено лечение врожденных дефектов, а в 24 штатах конкретно предусмотрено покрытие как расстройства аутистического спектра (по крайней мере, частично), так и слуховых аппаратов.
Также существуют большие различия между штатами в отношении исключения определенных педиатрических услуг; например, в 13 штатах специально исключаются услуги для детей с ограниченными возможностями обучения, а в 10 штатах исключается логопедия в связи с задержкой в развитии, заиканием или и тем, и другим.
По словам старшего автора Сары Розенбаум, профессора Гарольда и Джейн Хирш в области права и политики в области здравоохранения и председателя-основателя Департамента политики здравоохранения Школы общественного здравоохранения Института Милкена в GW: «Эта комбинация преимуществ означает значительные различия между штатами. в чем будут покрываться дети с особыми потребностями."
Анализ предлагает четыре возможных шага политики:
1. Ограничения и исключения из педиатрического лечения, особенно исключения, основанные на умственной отсталости, умственной отсталости или других состояниях развития, должны быть запрещены.
2. Понятие «медицинская необходимость» должно быть включено в установленную педиатрическую выгоду.
Медицинская необходимость должна включать не только клиническую полезность и уместность покрываемой услуги, но также то, является ли эта услуга подходящей в контексте педиатрического развития и здоровья.
3. Стандарт основных медицинских льгот для педиатрических услуг должен быть пересмотрен, чтобы охватить как покрываемые услуги, особенно для детей с особыми потребностями, так и актуарную стоимость (процент, который средний человек может ожидать от плана). Авторы предлагают сохранить текущую практику CHIP, согласно которой актуарная стоимость квалифицированных планов медицинского страхования, продаваемых на торговых площадках, составляет 90 процентов, чтобы снизить бремя высоких франшиз, совместного страхования и других форм разделения затрат для семей с детьми.
4. Использование планов CHIP в качестве контрольного плана для педиатрических услуг должно быть разрешено.
HHS взяла на себя обязательство пересмотреть свой подход к «контрольному плану» на 2016 плановый год. В настоящее время HHS может определить стандарт пособия для детей на национальном уровне. Установление стандарта пособий имеет важные последствия для восьми миллионов детей, которые в настоящее время получают медицинское страхование через программу CHIP, финансирование которой не было продлено после 2015 года. Если бы это финансирование не было продлено, многие из этих детей вышли бы на торговые площадки для получения страхового покрытия.
Для этих детей, а также для детей, уже охваченных планами на Рынках, соответствие стандарта основных льгот для здоровья детей является сегодня одним из наиболее важных вопросов в политике детского здоровья.
Как отметила Кэтлин Нунан, соавтор и содиректор PolicyLab Детской больницы Филадельфии и преподавателей программы магистра общественного здравоохранения Пенсильванского университета: В 2015 году важным фактором, который следует учитывать, будет то, насколько хорошо элемент педиатрических услуг стандарта основных льгот для здоровья удовлетворяет потребности детей."