В апрельском выпуске журнала Health Affairs исследователи во главе с геронтологом из Университета Брауна доктором. Джоан Тено обнаружила, что в десятках тысяч случаев за последнее десятилетие пациенты с гораздо меньшей вероятностью получали зонд для кормления, когда их лечащие врачи были терапевтами общего профиля или госпиталистами, чем когда по крайней мере некоторые из их лечащих врачей были узкими специалистами. Например, пациентам с тяжелой деменцией, за которыми обращаются только госпиталисты, был проведен желудочный зонд только 1 раз.В 6 процентах случаев, в то время как пациенты с лечащей смесью, включая узких специалистов, получали их в 15.6 процентов случаев.
Тено сказал, что результаты могут помочь объяснить, почему практика введения зонда для кормления продолжается у пациентов с запущенной деменцией, хотя это редко согласуется с желанием семьи получить медицинскую помощь в конце жизни, направленную на обеспечение комфорта.
И Американская академия хосписов и паллиативной медицины, и Американское гериатрическое общество рекомендуют кормить пациентов с прогрессирующей деменцией вручную, а не через зонд.
«В прошлом мы установили доказательную базу того, что зонд для кормления в этой группе населения неэффективен, и мы задокументировали огромные различия в частоте введения зондов для кормления в больницах», – сказал Тено, врач хосписа, преподающий в больницах.
Школа общественного здравоохранения Университета Брауна. "Теперь мы пытаемся понять, что находится внутри этого черного ящика больницы, который объясняет, почему у некоторых людей с большей вероятностью будет вставлен зонд для кормления."
Десятилетие данных
Чтобы изучить влияние специальности врача, Тено и ее коллеги объединили данные о выставлении счетов по программе Medicare с записями домов престарелых, чтобы выявить случаи госпитализации в период с 2001 по 2010 годы жителей домов престарелых с деменцией. Из записей команда могла определить специализацию лечащего врача больницы каждый день пребывания в больнице и получили ли пациенты зонд для питания желудка.
Чтобы свести к минимуму запутанные медицинские осложнения в данных, команда Тено сосредоточила внимание на госпитализации, связанной только с инфекциями (такими как пневмония) или обезвоживанием, и исключила пациентов, которые посещали отделение интенсивной терапии. Тем не менее, более 50000 случаев пригодны для анализа.
В своем анализе исследователи статистически контролировали степень деменции пациентов, продолжительность их пребывания в больнице и различные демографические, медицинские и географические факторы.
Ясная закономерность, независимая от этих других факторов, заключалась в том, что два сценария оказания помощи, которые все чаще встречаются в больницах:¿½ лечение полностью у госпиталистов или лечение у врачей разных специальностей i¿½ были полярными противоположностями с точки зрения частоты вставки питающей трубки.
"Это очень резко", – сказал Тено. «Мы вносим довольно разительные изменения в то, кто ухаживает за этими пациентами в больнице неотложной помощи. За последнее десятилетие мы наблюдаем множество изменений в том, кто будет лечить, даже во время кратковременного пребывания в больнице."
Между тем, исследование показало, что за последние десять лет у их лечащих врачей стало меньше вероятности быть либо не госпиталистами общего профиля (которые вставляли питательные зонды 2).2 процента времени) или всех младших специалистов (которые вставляли трубки в 11 процентах случаев).
Что делать
По словам Тено, настойчивость установки зондов для кормления среди младших специалистов может быть пробелом в их непрерывном медицинском образовании, или же это может быть связано с тем, что они слишком сосредоточены на узком аспекте состояния пациента.
«Многое из того, что мы здесь видим, – это специалисты, которые, как правило, сосредотачиваются на органах тела, а не на целостном подходе к пациентам», – сказал Тено. "Когда вы думаете об этой группе пациентов, вам нужна целостная картина.
На самом деле именно степень когнитивных нарушений должна определять принятие решений."
Одно из решений – обеспечить, чтобы парады лечащих врачей шли в ногу с пациентом.
«Больницы должны обеспечивать координацию оказания помощи при передаче пациентов между разными типами лечащих врачей», – пишут авторы в журнале Health Affairs.
Но Тено сказал, что лучшее решение почти наверняка – в первую очередь сократить количество таких госпитализаций.
Жильцы домов престарелых с запущенной деменцией часто страдают, а не страдают от таких обременительных переходов между учреждениями. По ее словам, инфекции часто можно лечить в доме престарелых так же эффективно, как и в больнице.