Многие государственные системы здравоохранения в развивающихся странах ввели доплату за посещение клиник и лекарства, отпускаемые по рецепту. Однако авторы исследования обнаружили доказательства того, что такая политика связана с повышенной устойчивостью к противомикробным препаратам, вероятно, потому, что высокие личные расходы побудили малообеспеченных пациентов обращаться на черный рынок или в неформальные клиники за антибиотиками и противопаразитарными препаратами.
Качество лекарств на черном рынке и в неформальных клиниках часто бывает низким. Кроме того, по словам исследователей, лица, осуществляющие уход в таких клиниках, могут назначать противомикробные препараты чрезмерно и ненадлежащим образом, а также давать неточные инструкции по курсу и дозировке. Если пациенты не принимают правильную дозу лекарства или принимают лекарство, которое было неправильно изготовлено, микробы могут легче выработать устойчивость к нему.
Около четырех десятков стран – от Центральноафриканской Республики до Шри-Ланки и России – особенно уязвимы для устойчивости к противомикробным препаратам, учитывая их высокое бремя инфекционных заболеваний и высокую стоимость лечения устойчивых микробов. По словам исследователей, то, что происходит в этих странах, может свести на нет прогресс, достигнутый за десятилетия в снижении заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний во всем мире.
«Понимание движущих сил устойчивости к антибиотикам в странах с низким и средним уровнем дохода важно для более богатых стран, потому что устойчивые к антибиотикам патогены, как и другие инфекционные заболевания, не признают национальных границ», – сказала Марселла Алсан, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, ведущий автор исследования, которое будет опубликовано 9 июля в The Lancet Infectious Disease.
Алсан – доцент медицины в Стэнфорде, исследователь в системе здравоохранения Пало-Альто по делам ветеранов и ведущий преподаватель Центра политики в области здравоохранения / Центра первичной медико-санитарной помощи и исследований результатов.
«Наличные расходы на здравоохранение являются основным источником финансирования здравоохранения в развивающихся странах», – сказал Джей Бхаттачарья, доктор медицинских наук, старший автор исследования и профессор медицины, старший научный сотрудник Института Фримена Спогли. для международных исследований и еще один ключевой преподаватель CHP / PCOR.
Повышение устойчивости к лекарствам
Закупка лекарств, включая противомикробные препараты, составляет примерно 70 процентов личных расходов на здравоохранение в Индии и 43 процента в Пакистане. В выборке стран с низким и средним уровнем доходов, использованной в исследовании, 49 процентов расходов на здравоохранение в среднем являются частными.
И большая часть этих частных расходов на здравоохранение – около 76 процентов – осуществляется за счет собственных средств.
В исследование были включены 47 стран: 23 в Африке, восемь в Северной и Южной Америке, три в Европе, восемь на Ближнем Востоке, три в Юго-Восточной Азии и две в Западной части Тихого океана.
Набор данных для основного анализа взят из первого глобального отчета Всемирной организации здравоохранения об устойчивости к антибиотикам. В отчете, опубликованном в прошлом году, указывается, что устойчивость к противомикробным препаратам является «серьезной угрозой общественному здоровью во всем мире."
Исследователи из Стэнфорда считают, что отчасти это связано с высокими наличными расходами.
«Насколько нам известно, мы первыми подчеркнули идею о том, что доплата, введенная в государственном секторе системы здравоохранения, ведет к чрезмерному использованию лекарства или продукта в частном секторе», – пишут авторы. "Традиционное обучение экономике здравоохранения, которое фокусируется на их влиянии на потребность в медицинской помощи в рамках единой системы страхования, заключается в том, что доплата, как правило, препятствует использованию."
Авторы писали, что наиболее ярким и убедительным доказательством этого является 15-летний эксперимент по медицинскому страхованию RAND, проведенный в шести университетах США.S. города на 2000 домовладений.
Это исследование показало, что увеличение доплат привело к значительному сокращению использования антибиотиков, «что свидетельствует о том, что спрос на медицинскую помощь не является полностью неэластичным."
Однако, когда регулируемый государственный сектор и нерегулируемый частный сектор продают одни и те же или похожие товары, повышение цены на одну не обязательно снижает общий спрос, обнаружили авторы. Фактически, это может увеличить спрос, потому что для борьбы с более устойчивыми микробами потребуются более высокие дозировки лекарств, которые являются результатом плохо приготовленных и прописанных лекарств в частном секторе
«Даже если бы общее потребление антибиотиков не изменилось, перевод большего числа пациентов к менее регулируемым поставщикам может привести к большей устойчивости к антибиотикам», – пишут авторы.
Глобальная проблема здравоохранения
«Устойчивость к противомикробным препаратам – это растущая глобальная проблема общественного здравоохранения, которая может свести на нет достигнутый десятилетиями прогресс в снижении заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний», – отмечают авторы. «У обычных бактериальных патогенов все более возрастает устойчивость к большинству доступных в настоящее время антибиотиков.
Это явление в сочетании с «сухим» трубопроводом антибиотиков побудило Всемирную организацию здравоохранения предупредить о «постантибиотической эре, когда обычные инфекции и легкие травмы могут привести к смерти.’"
Устойчивые организмы труднее лечить и связаны с более высокой заболеваемостью и смертностью, чем их восприимчивые аналоги.
U.S. По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний, устойчивость к антибиотикам вызывает 2 миллиона заболеваний и 23 000 смертей в год в Соединенных Штатах.
Оценки влияния устойчивости к противомикробным препаратам на U.S. Экономия включает 20 миллиардов долларов прямых затрат на здравоохранение с дополнительными косвенными расходами до 25 миллиардов долларов в год.
Авторы писали, что обеспокоенность по поводу роста устойчивости к противомикробным препаратам не ограничивается развитым миром, отмечая ускоряющиеся темпы роста устойчивости среди кишечных, респираторных и венерических патогенов в развивающихся странах.
Алсан и ее соавторы считают, что борьба с распространением резистентных бактериальных патогенов является неотложным глобальным приоритетом общественного здравоохранения.
Хотя никакие предыдущие исследования не изучали взаимосвязь между выплатами из кармана и устойчивостью к антибиотикам в странах с низким и средним уровнем дохода, авторы писали, что их результаты согласуются с работой исследователей, которые обнаружили, что спрос, вызванный поставщиками, является важная детерминанта чрезмерного использования медицинских услуг.
Традиционно разделение затрат в форме доплат рассматривалось как способ сократить чрезмерное использование медицинской помощи. Однако во многих странах с низким и средним уровнем доходов совместные платежи могут иметь непредвиденные последствия, пишут авторы.
В большинстве развивающихся стран есть устойчивый неформальный частный сектор здравоохранения, работающий параллельно с более традиционным.
Если государственный и частный секторы здравоохранения в какой-то степени будут заменять друг друга, теория потребителей предсказывает, что более высокие доплаты за лекарства переместят больше потребителей в частный сектор в поисках более дешевых лекарств. Авторы разработали математическую экономическую модель, чтобы продемонстрировать эту точку зрения.
Они использовали недавно опубликованный набор данных, собранных ВОЗ, для оценки роли таких выплат из кармана с поправкой на другие ключевые предикторы распространенности устойчивости к противомикробным препаратам в выборке стран с низким и средним уровнем доходов.
Авторы обнаружили, что личные расходы на здравоохранение были статистически более важны, чем любые другие факторы окружающей среды на уровне страны, включая бедность, животноводство, доступ к санитарии и другие институциональные особенности сектора здравоохранения, для прогнозирования моделей устойчивости к противомикробным препаратам. в странах с низким и средним уровнем дохода.
Более того, эта модель была продиктована странами, которые требуют доплаты за лекарства в государственном секторе.
«Наша работа подчеркивает недооцененный политический рычаг для решения этой проблемы устойчивости к противомикробным препаратам: отказ от соглашений о распределении затрат на лекарства в государственном секторе», – написали они. «Хотя причины устойчивости к противомикробным препаратам сложны, наш анализ подтверждает возрастающую роль государственного сектора в регулировании и субсидировании распространения противомикробных препаратов."